Loket 02

Formulir Permohonan Informasi

Lengkapi data berikut dengan benar. Setelah dikirim, Anda akan menerima nomor permohonan untuk melacak status prosesnya.

1. Data Pemohon

Nama Lengkap

NIK

NIK disimpan terenkripsi, hanya untuk verifikasi.

Pekerjaan (opsional)

Alamat (opsional)

Dipakai untuk melacak status permohonan Anda.

No. HP / WhatsApp

2. Detail Permohonan

Informasi yang Diminta

Tujuan Penggunaan Informasi (opsional)

Cara Memperoleh Informasi

Melihat / membaca Mencatat / merekam Mendapat salinan

Cara Pengiriman Jawaban

Email Pos / Surat Datang langsung

Saya menyatakan bahwa data yang saya isikan benar dan dapat dipertanggungjawabkan, serta memahami bahwa data ini digunakan semata-mata untuk keperluan layanan informasi publik.